Schlafstörungen aus interdisziplinärer Sicht

am 17. Mai 2001
Moderation: Univ.-Prof. Dr. H.-W. Wege u. M. Walzl,
Landesnervenklinik Sigmung Freud

Die wissenschaftlichen Sitzungen finden jeweils Donnerstag um 19.00 im Hörsaal der Medizinischen Universitätsklinik Graz statt

approbiert für 2 Stunden

Abstracts

Gesundheitsrisiko Schlafstörung

Manfred Walzl
Landesnervenklinik Sigmund Freud, Graz

Der Schlaf beherrscht unser Leben wie kaum eine andere Funktion: Nahezu 3.000 der 8.760 Stunden eine Jahres, also rund 24 Jahre im Durchschnitt eines Menschenlebens, werden im Schlaf verbracht. Gerade deshalb scheint es alarmierend, wenn bis zu 26 Prozent der Bevölkerung über Schlafstörungen aus unterschiedlichsten Ursachen klagen.

Die Schlafmedizin stellt allerdings innerhalb der Medizin ein noch relativ junges Fachgebiet dar, da die wissenschaftlichen Grundlagen zur Beobachtung der Vorgänge im Schlaf relativ spät entwickelt wurden. Erst in den letzten Jahren hat sich das Wissen und das Verständnis um den Schlaf als einen "aktiven Körpervorgang" vertieft. Seither gewinnt die medizinische Wissenschaft zunehmend mehr Erkenntnisse über krankhafte Vorgänge, die an den Schlaf und an biologische Zeitabläufe gebunden sind.

Schlafstörungen sind damit ebenso eigenständige Krankheiten wie auch Risikofaktoren für neue Erkrankungen. So können beispielsweise bestimmte Schlafstörungen das Herzinfarkt- oder Schlaganfallrisiko um das Zehnfache steigern! Insgesamt wurden bisher 88 verschiedene Schlafstörungen klassi-fiziert.

Der gestörte Schlaf gilt auch als extremes Unfallrisiko. Rund 24 Prozent aller tödlichen Unfälle und insgesamt jeder dritte Unfall werden durch schlechten Schlaf verursacht. Bei länger dauernden Schlafstörungen steigt die Unfall-wahrscheinlichkeit um rund 650 Prozent! Wer nachts nur vier Stunden geschlafen hat, reagiert so, als habe er 0,5 Promille Alkohol im Blut, eine durchwachte Nacht steigert diesen Wert gar auf 0,8 Promille.

Schlafstörungen verursachen zudem einen enormen volkswirtschaftlichen Schaden. Allein in Österreich dürften pro Jahr nicht weniger als 40 Milliarden Schilling durch Schlafstörungen verloren gehen .

SCHLAFSTÖRUNGEN AUS PSYCHIATRISCHER SICHT

B. Saletu
Univ. Klinik für Psychiatrie, Wien

Epidemiologische Studien zeigen, daß ein Großteil der Schlafstörungen emotionaler Natur sind. Dies bestätigen auch eigene Untersuchungen an Schlafambulanzpatienten, von denen 70% nichtorganische, 30% organische Schlafstörungen aufwiesen. Insbesonders machte die nichtorganische Insomnie mit 48% den größten Anteil aller Schlafstörungen aus. Primäre Insomnien sind eher selten. Hinsichtlich der ergänzenden psychischen Zusatzdiagnosen waren die häufigsten aus dem Bereich der neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (41%), gefolgt von affektiven Störungen (31%) und durch psychotrope Substanzen (z.B. Alkohol, Drogen) induzierten psychischen und Verhaltensstörungen (15%). Rezente Komorbiditätsstudien an Schlaflaborpatienten bestätigen dies.

Die ICD-10-Klassifikation unterscheidet nichtorganische Insomnien, Hypersomnien, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus und Parasomnien.

Nichtorganische Insomnien sind seltenen primär, sondern basieren vor allem auf generalisierter Angststörung, Panikstörung, depressiven Episoden und rezidivierenden depressiven Störungen, Dysthymie, Alkoholabhängigkeit oder Schizophrenie, wobei Schlaflaboruntersuchungen mit polysomnographischen und psychometrischen Untersuchungen am Morgen unterschiedliche Veränderungen in der Schlafarchitektur und Aufwachqualität zeigen (Tabelle).

Bei nichtorganischen Hypersomnien unterscheiden wir neben der primären solche im Rahmen von akuten Belastungsreaktionen, Anpassungsstörungen, affektiven Störungen, anderen funktionellen Störungen, solche im Rahmen einer Toleranzentwicklung oder eines Entzugs von ZNS-stimulierenden Substanzen und bei chronischem Gebrauch ZNS-sedierender Substanzen.

Zu den nichtorganischen Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus zählen das Syndrom des Zeitzonenwechsels (Jet-Lag-Syndrom), die Schichtwechsel-Schlafstörung und ein unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster.

Zu den nichtorganischen Parasomnien gehören Schlaftrunkenheit, Schlafwandeln, Pavor nocturnus, Jactatio capitis, Einschlafzuckungen, Sprechen im Schlaf, Alpträume und Bruxismus.

Die Therapie nichtorganischer Schlafstörungen stützt sich auf 3 Pfeiler:

1. Psychologische Verfahren (wie informative, aufklärende Gespräche über Schlaf und Schlafstörungen, operante Stimuluskontrolle, Entspannungstraining, Autogenes Training, Atemkonzentrationsübungen, Gedankenstopptraining, paradoxe Intention, systematische Desensibilisierung, Biofeedback-Training).
2. Somatische Verfahren (wie körperliche Ertüchtigung, Hydrotherapie, Schlafentzug, Lichttherapie, Elektrokonvulsionstherapie bei Insomnien sowie operative, pneumologische und kieferorthopädische Interventionen bei schlafbezogenen Atmungsstörungen)
   
3. Medikamentöse Verfahren (Tranquilizer, Hypnotika, Neuroleptika, Antidepressiva, Psychostimulantien, Melatonin, Thymoprophylaktika).

Polysomnographisch ist der Hauptpfeiler der Behandlung der Schlafstörungen (insbesonders der Insomnien) - die Pharmakotherapie - am besten untersucht. Verschiedene Substanzklassen verändern unterschiedlich das Schlafprofil, sodaß es auf der Basis der aus der Tabelle ersichtlichen Unterschiede zwischen psychisch Kranken und Normalen bzw. zwischen Psychopharmaka und Placebo möglich erscheint, gezielt ein Medikament zu verordnen (Schloß-Schlüssel-Prinzip).

LITERATUR:

1. American Sleep Disorders Association/Diagnostic Classification Steering Committee. ICSD - International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual. 1990, Rochester, Minnesota.
   Deutsche Kurzfassung: Schramm E, Riemann D (Hrsg.): ICSD Internationale Klassifikation der Schlafstörungen. 1995, Psychologie VerlagsUnion, Weinheim.
2. Berger M (Hrsg). Handbuch des normalen und gestörten Schlafs. 1992, Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo.
3. Saletu B. Psychopharmaka, Gehirntätigkeit und Schlaf. Karger, Basel, 1976.
4. Saletu B. Schlaf- und Wachstörungen: Klassifikation, Klinik und Pharmakotherapie. In: Saletu B (Hrsg.) Schlafmitteltherapie bei Berufstätigen. Arbeits- und verkehrsmedizinische Aspekte. Perimed Fachbuch-VerlagsgesmbH, Erlangen, 1984: S 8-38.
5. Saletu B, Brandstätter N, Frey R, Saletu-Zyhlarz GM, Dantendorfer K, Berger P, Löffler H. Klinik von Schlafstörungen - Erfahrungen über 817 Patienten einer Schlafambulanz. Wiener Klinische Wochenschrift 1997; 109 (11): 390-399.
6. Zeitlhofer J, Rieder A, Kapfhammer G, Bolitschek J, Skrobal A, Holzinger B, Lechner H, Saletu B, Kunze M. Zur Epidemiologie von Schlafstörungen in Österreich. Wiener Klinische Wochenschrift 1994; 106 (3): 86-88.
7. Schulz H (Hrsg). Kompendium Schlafmedizin - für Ausbildung, Klinik und Praxis. Ecomed Verlagsgesellschaft, Landsberg

Polysomnographische Unterschiede zwischen psychisch Kranken und Normalen bzw. zwischen Psychopharmaka und Placebo (Schloß-Schlüssel-Prinzip)

SE = Schlafeffizienz, E = Einschlafstörung, D = Durchschlafstörung,
A = Ausschlafstörung, L = Latenz,

PSYCHOTHERAPEUTISCHE BEHANDLUNGSSTRATEGIEN BEI NICHTORGANISCHEN SCHLAFSTÖRUNGEN

Michael Lehofer
Allgemeinpsychiatrische Abteilung I der Landesnervenklinik Sigmund Freud, Graz

Moderne Behandlungskonzepte integrieren Selbstmanagementaspekte in therapeutische Strategien von nichtorganischen Schlafstörungen, u.a. da diese Vorgangsweise auch den zeitgemäßen Vorstellungen der Arzt-Patient Beziehung im Sinne einer emanzipierten Partnerschaft entspricht. Zudem birgt eine längerfristige medikamentöse Monotherapie trotz der Verfügbarkeit moderner Non-Benzodiazepine mit einem gegenüber den Benzodiazepin-Hypnotika signifikant verminderten Abhängigkeitspotential nach wie vor die Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung in sich. In der klinischen Praxis ermöglicht eine medikamentös-psychotherapeutische Kombinationsbehandlung häufig nach kurzer Therapiedauer das Absetzen der Schlafmittel.
Die psychotherapeutische Behandlung nicht-organischer Schlafstörungen besteht aus Therapiemodulen, die man zur Optimierung des Therapieerfolges je nach Indikationsstellung zusammenfügen kann. Die Absenkung des erhöhten psychovegetativen Tonus ist das Behandlungsziel von Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelentspannung nach Jacobson, das Autogene Training, Biofeedback oder Yoga. Da schlafgestörte Patienten meist typische Fehlvorstellungen von der Bedeutung des Schlafes haben und außerdem ein Informationsdefizit bezüglich Schlafhygiene aufweisen, ist Psychoedukation ein unumgänglicher therapeutischer Baustein. Bei Insomniepatienten hat das Bett seine Stimulusqualität für Erholung und Schlaf verloren, vielmehr symbolisiert es seelisches Leiden (z.B. Angst, negative Gedanken) und persönliches Versagen für den Betroffenen. Mittels der Technik der Stimuluskontrolle und der Schlaf-Wach-Strukturierung sind oft deutliche Verbesserungen von Schlafqualität und -quantität erreichbar. Eine Erhöhung der Schlafeffizienz (Verhältnis von Bettzeit und der tatsächlich geschlafenen Zeit) ist das therapeutische Ziel der Methoden von Bettzeitrestriktion und Schlafrestriktion. Die von den Patienten als besonders belastend erlebten während der nächtlichen Wachphasen auftretenden kognitiven Endlosschleifen sind mittels Gedankenstoptechnik, Grübelstuhl und/oder kognitiver Umstrukturierung in den Griff zu bekommen. Die auf den österreichischen Psychiater Frankl zurückgehende Methode der paradoxen Intention stellt nichts anderes als eine spezielle Art der Konfrontationstherapie in Bezug auf schlafbehindernde Ängste dar.
Die genannten psychotherapeutischen Techniken stellen gleichermaßen praktikable und effektive Möglichkeiten zur Behandlung nichtorganischer Insomnien dar.

EXZESSIVE TAGESSCHLÄFRIGKEIT - HÄUFIGE URSACHEN UND IHRE DIFFERETIALDIAGNOSE

Birgit Högl
Univ. Klinik für Neurologie, Innsbruck

Exzessive Tagesschläfrigkeit kann auftreten:

• als Symptom einer primär schlafbezogenen Erkrankung (z.B. Narkolepsie, schlafbezogene Atmungsstörungen)
• im Gefolge von anderen Grunderkrankungen aus dem neurologischen, psychiatrischen oder internistischen Fachbereich bzw. deren Therapie (z.B. bei Morbus Parkinson).
• Abhängig von Lifestyle-Faktoren, z.B. beim Schlafmangelsyndrom.

In dem Beitrag werden häufige Ursachen von Tagesschläfrigkeit im klinischen Alltag und ihre Differentialdiagnose vorgestellt. Die Narkolepsie kann monosymptomatisch sein, oder mit der charakteristischen Symptomkombination von Tagesschläfrigkeit, Kataplexien, hypnagogen Halluzinationen und Schlafparalysen einhergehen. Die Polysomnographie zeigt fragmentierten Nachtschlaf; im multiplen Schlaflatenztest finden sich pathologisch kurze Schlaflatenzen am Tage sowie Sleep Onset REM Perioden. Der Narkolepsie liegt eine Störung des des Hypocretin - Orexin - Systems zugrunde. Die Behandlung ist derzeit symptomatisch, kausale Therapien sind derzeit Gegenstand von Untersuchungen.
Eine weitere häufige Ursache für Tagesschläfrigkeit, nämlich die verschiedenen Arten der schlafbezogenen Atmungsstörungen, werden im pulmologischen Beitrag behandelt. Obwohl periodische Beinbewegungen im Schlaf (PLMS) häufig als Ursache für exzessive Tagesschläfrigkeit genannt werden, ist ein Zusammenhang hier nicht gesichert. Das Schlafmangelsyndrom betrifft häufig Personen mit weiten Wegen zur Arbeit (z.B. Pendler), oder Mütter von Neugeborenen. Es ist in der ICSleep als eigene Störung aufgeführt. Charakteristisch sind sind insgesamt kurze Zeiten im Bett, sehr kurze Schlaflatenzen, und das sogenannten Oversleeping am Wochenende, wenn Gelegenheit besteht, den akkumulierten Schlafverlust zu kompensieren.
Patienten mit dem Symptom Tagesschläfrigkeit werden von vielen unterschiedlichen Fachrichtungen gesehen. Zur zielführenden Abklärung sollten diese Patienten in eine Spezialeinrichtung für Schlafstörungen zugeführt werden.

OBSTRUKTIVE SCHLAFAPNOE

W. Mallin
LKH Hörgas - Enzenbach

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist eine der häufigsten Schlafstörungen. Von der erwachsenen Bevölkerung zw. dem 30. und 60. LJ sind ca. 6% betroffen (4% der Männer, 2% der Frauen). Das bedeutet, das in Österreich etwa 150.000 bis 200.000 Personen darunter leiden. Zahlreiche Untersuchungen weltweit haben bisher gezeigt, dass die OSA die Schlafstörung mit den größten Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität des Betroffenen hat.

Hauptsymptome:
Unregelmäßiges Schnarchen mit intermittierenden Atempausen >10 Sekunden Dauer
Tagesschläfrigkeit mit imperativen Schlafzwang.

Begünstigende Faktoren bzw. wichtige Folgeerkrankungen:
Adipositas
Veränderungen der oberen Atemwege
Hypertonie
nächtliche Herzrhythmusstörungen
Herzinfarkt oder
Schlaganfall im Schlaf
Erhöhte Unfallhäufigkeit im Strassenverkehr.

PATHOPHYSIOLOGIE
Während des Schlafes kommt es durch Kollaps des Pharynx zu einer teilweisen oder kompletten Obstruktion der oberen Atemwege, was Hypopnoen oder Apnoen mit anschließender Hypoxie verursacht. Letzteres führt u.a. zu einem Arousal (=Weckreaktion). Aus den oft hunderte Male pro Nacht vorkommenden Arousals als Folge der Apnoen resultiert eine Schlaffragmentierung mit Zerstörung einer regelrechten Schlafstruktur. Weiters treten entsprechende kardio- und cerebrovaskuläre Belastungen auf.

THERAPIE
Die dzt. weltweit anerkannteste und erfolgreichste Therapieform der OSA ist die nasale CPAP - Therapie. Durch diese "Überdruckbeatmung" wird der pharyngeale Kollaps verhindert und damit auch die Apnoen, die Hypoxie und die Arousals beseitigt. Bereits nach wenigen Tagen Therapie stellt sich bei den Betroffenen wieder eine regelrechte Schlafstruktur und ein erholsamer Schlaf ein.
Zusätzlich sind konservative Therapiemaßnahmen erforderlich wie Gewichtsreduktion, Meiden von übermäßigem Alkoholgenuß ebenso wie Sedativa oder Muskelrelaxantien vor dem Schlaf, sowie eine entsprechende Schlafhygiene.
In einigen Fällen ist eine chirurgische Intervention möglich (Operation im HNO - Bereich, kieferchirurgische Maßnahmen).

DIE OPERATIVE THERAPIE DES "PRIMÄREN UND OBSTRUKTIVEN SCHNARCHENS"

G. Wolf, Th. Hofmann
HNO-Univ. Klinik Graz

Schnarchgeräusche können im Nasen, Mund oder Rachenbereich entstehen. Das primäre (habituelle) Schnarchen ist gekennzeichnet durch laute Atemgeräusche der oberen Atemwege ohne Apnoe- und Hypopnoephasen. Beim obstruktiven Schnarchen (Upper Airway Resistance Syndrome) treten dagegen zusätzliche Hypopnoen und Störungen der Schlafarchitektur durch Weckreaktionen (Arousals) - mit nachfolgender Tagesmüdigkeit - auf.
Im Gegensatz zum obstruktiven Schlafapnoesyndrom stehen beim primären Schnarchen der Leidendsdruck des Patienten und seiner Umwelt im Vordergrund. Führen konservative Maßnahmen zu keiner befriedigenden Besserung, so können, nach strenger Auswahl der Patienten, operative Maßnahmen Schnarchgeräusche und Atemstörungen verbessern bzw. beseitigen. Folgende operative Maßnahmen haben sich an unserer Klinik zur Behandlung des Velumschnarchens bewährt:
Radiofrequenztherapie: Sie eignet sich als minimal invasives Vorgehen besonders bei bereits tonsillektomierten Velumschnarchern mit einer gering bis mittelgradigen Uvulahyperplasie . Multizentrische Studien zeigen eine signifikante Besserung der Schnarchintensität und Dauer der behandelten Patienten (Schnarchindex reduziert um 77% ).
Uvulo-palato-pharyngoplastik (UPPP): Führt die Radiofrequenztherapie nicht zum Erfolg oder besteht eine ausgeprägte Tonsillenhyperplasie mit einem tief stehendem Gaumensegel und einer massiven Verlängerung der Uvula, so ist die UPPP angezeigt. Hierbei wird nach der Tonsillektomie der weiche Gaumen und die Uvula unter strenger Schonung der Muskulatur durch Resektion von Mucosa und Submucosa gekürzt und versteift . Wir konnten an unseren Patienten eine 85%ige Besserung des Schnarchens erzielen.
Adeno-Tonsillektomie: bei Kindern, allerdings ausschließlich bei obstruktiver Komponente.
Seltene operative Verfahren: Zungengrundresektionen, Zungengrundverla-gerung mittels monofilem Haltefaden und Mandibulaschraube, Genioglossusadvancement, bimaxilläre Vorverlagerung.

SCHLAFSTÖRUNGEN UND SCHLAFASSOZIIERTE STÖRUNGEN BEI KINDERN UND JUGENDLICHEN

Reinhold Kerbl
Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Graz

Die Prävalenz von Schlafstörungen und schlafassoziierten Störungen im Kindesalter wird - abhängig von der angewandten Definition - sehr unterschiedlich angegeben (5-40%). Wie im Erwachsenenalter unterscheidet man auch im Kindes- und Jugendalter zwischen organischen und nicht organischen Schlafstörungen. Neben den meist nicht organisch bedingten Störungen des Ein- und Durchschlafens existieren verschiedene schlafassoziierte funktionelle Störungen, die erst nach Eintritt des Schlafes manifest werden. Als Beispiele gelten das kongenitale zentrale Hypoventilationssyndrom (Undine Syndrom), das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS) und - als fatalste Störung - der meist im Schlaf eintretende plötzliche Säuglingstod (sudden infant death syndrome, SIDS). Schlafassoziierte Störungen sind auch die sogenannten Parasomnien (Bruxismus, Somnambulismus, Enuresis nocturna, Pavor nocturnus). Andere polygrafisch objektivierbare Störungen sind z.B. schlafbezogene cerebrale Anfälle und Narkolepsie. Exakte Anamneseerhebung, eventuell Videodokumentation in der häuslichen Umgebung, und bei entsprechender Indikation die Untersuchung im pädiatrischen Schlaflabor mittels Polysomnografie dienen der Diagnostik derartiger schlafassoziierter Funktionsstörungen.

Wesentlich häufiger werden Pädiater und Allgemeinmediziner allerdings mit dem Problem "Mein Kind kann / will nicht schlafen" konfrontiert. Die Ursachen für derartige Schlafstörungen sind mannigfaltig und zum Teil altersspezifisch. Handelt es sich im Säuglingsalter oft noch um eine nicht völlig entwickelte zirkadiane Rhythmik (oft assoziiert mit dem elterlichen Unverständnis für diesen physiologischen Entwicklungsprozess), treten im Kleinkindesalter diverse "Ängste" (z.B. vor dem Alleinsein) auf, eventuell auch Albträume. Im Schulalter können Schulängste hinzutreten, und beim Jugendlichen kann schließlich ein unregelmäßiger Tages- bzw. Wochenablauf die Schlafqualität und -quantität stören. Aus verminderter Schlafdauer und Schlafqualität resultieren in weiterer Folge vermehrte Tagesmüdigkeit und Leistungseinschränkung, z.B. im Schulalltag.

Schlafstörungen des Kindesalters unterscheiden sich von jenen im Erwachsenenalter dadurch, dass in der Regel vor allem auch die "caregiver" (in der Regel die Eltern) durch die Schlafstörung beeinträchtigt sind. Die (interdisziplinäre!) Diagnostik und Therapie kindlicher Schlafstörungen muss daher die Betreuungsperson(en) des betroffenen Kindes mit einbeziehen.

Störungsmeldung: rosmarin@kfunigraz.ac.at
zuletzt bearbeitet: 21-Mai-2001